| Contracepção: um problema ou uma solução? Parte III
Adesivo, anel vaginal, implante sub-dérmico, DIU com hormônio, injeção, contracepção definitiva (laqueadura, histerectomia) e aborto.
Dra. Luciana Nobile Nenhum método contraceptivo me parece excelente, quando avalio eficácia e efeitos colaterais. Entretanto, a variedade de possibilidades contraceptivas permite que cada mulher, ou casal, tenha uma escolha melhor, em cada fase de sua vida reprodutiva, considerando os parâmetros eficácia desejada, condições atuais de saúde e tolerância aos efeitos colaterais indesejáveis .
Em virtude do momento da vida, pode ser importante que o método adotado não comprometa a fertilidade.
Em algumas circunstâncias específicas, a contracepção hormonal oral, a transdérmica e em anel vaginal têm sido empregadas, com bons resultados. Por exemplo, diante de ciclos menstruais irregulares, principalmente aqueles em que a menstruação vem a cada 35 dias ou mais e diante de menstruações com fluxo muito intenso. Também tem sido indicada para o controle da acne (espinhas, faciais ou outra região do corpo), da cólica menstrual e do controle da TPM (tensão pré-menstrual).
A TPM, assim como outros desconfortos decorrentes do uso da contracepção hormonal, pode piorar nos primeiros dois, três ciclos, para em seguida começar a promover melhora de fato. A acne e a cólica menstrual não cedem de imediato, mas desde o início já exibem sinais de regressão.
Nunca é demais ressaltar que a contracepção hormonal, independente da via utilizada, não protege contra as DST (doenças sexualmente transmissíveis). Para isso é obrigatório o uso do preservativo, desde o início da penetração (vide Breves de Saúde #1).
Volto à questão menstruar ou não, no final do texto, ponderando riscos e benefícios sobre a indução artificial da amenorréia (ausência de menstruação).
Infelizmente a responsabilidade na questão contracepção continua caindo nas costas da mulher, mas insisto que esse tema seja discutido e assumido pelo casal, como algo a ser compartilhado no relacionamento como um todo.
Fazer sexo é bom, e isso é inquestionável. Mas alguns preceitos devem ser respeitados, tais como a cumplicidade, o respeito, a vontade e a responsabilidade sobre a contracepção. Quesitos desse tipo enriquecem o relacionamento sexual, facilitam o encontro da melhor forma de integração e de como alcançar o prazer.
Com tudo isso em mente, apresento os demais métodos para aumentar o arsenal contraceptivo do casal, dando seqüência às matérias dos dois boletins anteriores (Breves de Saúde #1 e Breves de Saúde #2). Contracepção hormonal (CH) não-oral Conforme expliquei no boletim anterior, a pílula contraceptiva por boca apresenta o efeito de primeira passagem, que é a absorção intestinal do estrogênio, indo daí toda a substância farmacologicamente ativa para o fígado.
Esse processo facilita a produção de fatores de coagulação (são produzidos no fígado), que por sua vez aumentam o risco de trombose (obstrução de artérias pela formação de trombos) e, conseqüentemente, de migração dos trombos, quando então se denomina êmbolo, que vai ocluir artérias em outros territórios do corpo. Quando a obstrução ou entupimento arterial ocorre no cérebro, determina o Acidente Vascular Cerebral, popularmente designado de derrame. Quando nas artérias coronarianas, provoca o infarto do miocárdio (morte de músculos cardíacos). E quando nos pulmões, gera a famigerada embolia pulmonar .
Daí a idéia de que usando outra via de administração, transdérmica ou vaginal, o estrogênio se distribua de maneira mais uniforme aos órgãos do corpo, minimizando o efeito de primeira passagem e reduzindo a produção dos fatores de coagulação. O que não temos comprovação de fato é se com essa redução diminua proporcionalmente a incidência de trombose. Porém, enquanto se aguarda estudos definitivos a respeito, a via oral deveria ser menos estimulada.
Chamamos de transdérmica toda medicação cuja absorção seja feita através da pele, em adesivos (selinhos) ou em gel aplicado em fina camada.
Na administração pela pele e vaginal os hormônios são liberados continuadamente, sem fazer picos sangüíneos de concentração hormonal, fato comum ao uso da pílula por boca. Esse mecanismo talvez minimize outros efeitos colaterais. Essas vias de uso contraceptivo não provocam gastrite (irritação gástrica) em pessoas com tubo digestivo mais vulnerável.
As apresentações não-orais disponíveis da contracepção hormonal (CH), são:
• adesivo transdérmico, com estrogênio e progestagênio em sua composição
• anel vaginal, também constituído por estrogênio e progestagênio
• injeções intra-musculares, com progestágeno exclusivo (uso trimestral) ou com a associação de estrogênio e progestagênio (uso mensal)
• implante subdérmico, constituído exclusivamente por progestagênio
• DIU com progestágeno Efeitos colaterais, desvantagens, riscos e contra-indicações Os efeitos indesejáveis e as contra-indicações da contracepção hormonal são semelhantes aos da pílula contraceptiva oral:
• Sangramento genital irregular, de causa indeterminada ou atraso menstrual sem confirmação de gravidez, tópica (dentro do útero) ou ectópica (tubária), contra-indicam a CH.
• Doenças tromboembólicas, como trombose ou flebite nas pernas, infarto do miocárdio, derrame e/ou isquemia cerebral e embolia pulmonar - mulheres que já tenham tido essas doenças ou que sejam consideradas de risco para elas, NÃO devem fazer CH. São de risco, por exemplo, as mulheres de mais de 35 anos que fumam, as com hipertensão arterial, obesidade, alterações importantes do colesterol ou com diabete.
• Doenças hepáticas, insuficiência hepática: contra-indicação absoluta para o uso de CH, pois os hormônios são metabolizados ("digeridos") no fígado.
• Câncer atual ou prévio que possa estar relacionado com os hormônios: de mama e do endométrio - contra-indicação formal.
• A CH aumenta o risco de colelitíase (cálculos na vesícula biliar)
• Algumas mulheres podem ter hipertensão arterial durante o uso da CH, o que indica a sua suspensão, quando então a pressão em geral volta ao normal.
• Deve-se suspender também a CH quando do aparecimento e/ou piora de enxaqueca ou outras cefaléias (dor de cabeça).
• Alguns antibióticos podem reduzir a eficácia da CH: associar outro método quando fizer uso de ampicilina, vibramicina ou rifampicina.
• Medicamentos usados no tratamento da epilepsia (anticonvulsivantes) interferem com o uso da CH e, por outro lado, têm a sua ação prejudicada pela CH.
• Num percentual menor que 3%, as pílulas orais podem provocar sintomas de gastrite, aumento de varizes, alteração do peso, interferência na libido, inchaço, manchas faciais, etc. Nessas circunstâncias é conveniente considerar a possibilidade do uso de uma composição hormonal diferente ou outra modalidade de contracepção.
• A CH não faz prevenção de DST (doenças sexualmente transmissíveis). Portanto, não dispensa o uso do preservativo, masculino ou feminino, em TODAS as relações sexuais.
• Tem sido relacionado um aumento da incidência de infecções por HPV quando do uso de pílula: estariam as mulheres negligenciando o preservativo ou seria por alteração direta na imunidade vaginal?
• Não se sabe sobre a ação da CH no aumento da incidência do câncer de mama, mas os hormônios da reposição hormonal na pós menopausa têm sido responsabilizados por aumento desse tipo de tumor.
• A pílula reduz a secreção ovariana de hormônios androgênicos, que são os hormônios masculinos e isso talvez interfira negativamente com a libido de algumas mulheres. Adesivo transdérmico (EVRA®) Os adesivos são quadrados, de 4,5 x 4,5cm, constituídos por norelgestromina e etinilestradiol. São liberados diariamente na circulação sangüínea 150 mcg de norelgestromina e 20 mcg de etinilestradiol, sendo portanto considerados de baixa-dose. Confiabilidade semelhante à da pílula.
 O adesivo, de cor bege (ainda não produziram em outras cores), pode ser fixado em várias partes do corpo, mas pessoalmente recomendo que seja em região coberta pela calcinha, para evitar exposição ao sol e por assim ser mais discreto.
O início do uso deve ser no primeiro dia do ciclo menstrual, trocando-o semanalmente, sempre no mesmo dia da semana, durante três semanas, quando então a mulher deve ficar uma semana sem adesivo, período em que irá menstruar, para em seguida começar nova seqüência de três adesivos, um por semana.
Se o adesivo se descolar, pode colocar um esparadrapo/micropore por cima, para aproveitar o mesmo. Porém, se descolou há mais de 24hs sem ter sido devidamente recolocado, um novo adesivo deve ser utilizado. Nessa circunstância é conveniente associar outro método contraceptivo. Usualmente eles não descolam no banho ou em piscina.
Algumas mulheres podem apresentar irritação local da pele com o uso do adesivo. Isso pode ser minimizado alternando o local de aplicação em nádegas ou abdômen inferior, mas algumas pacientes nem assim irão tolerá-lo por alergia à cola.
Segundo o fabricante, não causa alteração do peso, mas acredito que possa sim aumentar uns quilinhos em virtude da retenção de água, que pode ocorrer em algumas pacientes e talvez não por aumento de teor gorduroso. Entretanto, não se deve negligenciar quando a paciente referir aumento efetivo do peso, pensando-se em método anticoncepcional alternativo.
Ainda de acordo com o fabricante: se o primeiro adesivo for aplicado no primeiro dia da menstruação, não é necessário usar método de barreira adicional. Se você e seu(sua) médico(a) quiserem escolher um dia diferente deste para a aplicação, deve-se usar um método de barreira por uma semana.
Pessoalmente, acredito que "seguro morreu de velho": em todos os métodos hormonais, é prudente o uso de contracepção adicional no primeiro mês (preservativo, abstinência), mesmo porque não sabemos ainda sobre a adaptação da mulher ao novo método.
Vantagens sobre a pílula oral:
• Uso semanal - menor risco de esquecimento? Beneficiaria as mulheres que não querem ou se esquecem de tomar pílula diariamente (algumas pacientes se esquecem também da troca do adesivo!).
• Reduz o efeito tromboembólico? Efeito a ser confirmado com pesquisas de longo prazo.
• Não promove gastrite. Anel vaginal (NUVARING®)
 O anel vaginal consiste em um anel flexível ( vide foto ilustrativa ), com 5,4 cm de diâmetro. Contém estrogênio e progestagênio ( Etinilestradiol e Etonogestrel) em sua composição, que vão sendo liberados e absorvidos pela mucosa vaginal. Não tem uma orientação rígida para ser introduzido, mas deve ser introduzido o suficiente para ficar confortável, de modo que a paciente não perceba que está com ele inserido. Quando desconfortável, é porque precisa ser empurrado mais para o fundo vaginal.
Deve ser aplicado no início do ciclo menstrual, até o quinto dia, pela própria paciente. Deve ser retirado após três semanas (21 dias), também pela paciente. Após uma semana, período em que a menstruação deve descer, introduzir novo anel. Escolher uma posição confortável: deitada, agachada ou em pé com uma perna elevada.
Segurar o anel entre o polegar e o dedo médio, pressionando até que os dois lados fiquem juntos e inserir até senti-lo confortável, sem perceber que o está usando. O companheiro em geral também não percebe o anel durante a penetração. Entretanto, tenho o relato de uma paciente em quem o anel saiu durante a relação, enroscado no pênis do parceiro.
Nessas circunstâncias, levar na brincadeira é uma boa opção, mas de qualquer maneira, o anel pode ser retirado antes da relação, para em seguida ser recolocado.
Para retirar o anel é muito fácil. Basta introduzir o dedo indicador na vagina e enganchá-lo ou então segurar o anel entre os dedos indicador e médio puxando-o para fora.
Vantagens e desvantagens do método são semelhantes ao adesivo, assim como a sua confiabilidade. Injeções intra-musculares Os medicamentos injetáveis no músculo podem ser constituídas de estrogênio mais progestagênio ou só de progestagênio, em geral de medroxiprogesterona.
Não são os métodos de minha preferência. Além do desconforto da injeção, podem promover irregularidade menstrual ou ausência de menstruação, a absorção é irregular e, afora todos os efeitos colaterais e contra-indicações semelhantes a qualquer contracepção hormonal, agravam-se alguns dos desconfortos provocados pelos progestagênios, tais como a retenção de água, TPM e aumento de peso.
• Injetáveis mistas - são de uso mensal.
• Injetável de medroxiprogesterona - é de uso trimestral - teria a facilidade de só precisar ser aplicada a cada 3 meses. Maior risco de gravidez que a pílula. Implante sub-dérmico (IMPLANON®) É um implante contraceptivo de bastão único, que é inserido sob a pele da parte superior do braço, e fornece proteção contraceptiva por até 3 anos. Consiste de um bastão não biodegradável, contendo somente progestagênio, medindo 4,0 cm de comprimento e 2mm de diâmetro, do mesmo tamanho que um palito de fósforo. Após a inserção, procedimento executado por profissionais médicos, ele irá liberar lentamente o hormônio.
O implante pode ser removido a qualquer hora que se desejar, sendo em até uma semana restabelecida a fertilidade (segundo os fabricantes). É um método contraceptivo confiável.
Esta eficácia é conseguida através da inibição da ovulação e pelo fato que, ao contrário dos outros métodos contraceptivos, mantém a adesão independe da usuária, não apresentando redução da eficácia devido a possíveis esquecimentos.
Entretanto, é importante salientar que nenhum método contraceptivo é 100% eficaz.
O padrão de sangramento menstrual tem uma tendência à diminuição da menstruação tanto de fluxo como de dias, podendo até chegar a amenorréia. Algumas pacientes podem não se adaptar ao método, seja pelos inconvenientes do progestagênio (efeitos colaterais), ou pelas perdas sanguíneas irregulares.
Também não é meu método de eleição, pela alteração que promove no ciclo menstrual. Mas valem as ressalvas que apresento na questão "menstruar ou não", no fim do texto. DIU com progestagênio É um DIU combinado com hormônio progestagênico, com todos os desconfortos que essa substância possa provocar (mencionados nos injetáveis), porém em menor intensidade pela quantidade de hormônio absorvido. 
Tem forma de T, com um reservatório que contém 52 mg de um hormônio progestágeno chamado levonogestrel, que age na supressão dos receptores de estriol endometrial, provocando a atrofia do endométrio e inibição da passagem do espermatozóide através da cavidade uterina.
Atua liberando uma pequena quantidade de hormônio diretamente na parede interna do útero, continuamente, por cinco anos. O hormônio também torna o muco da cérvix (colo do útero) mais espesso, dificultando a entrada do esperma. A dosagem é equivalente a tomar duas a três mini-pílulas por semana.
Vantagens:
• A menstruação pode desaparecer completamente em algumas mulheres após poucos meses. Porém, muitas pacientes apresentam "escapes", ou seja, sangramentos intermitentes em pequenas quantidades.
• Tem duração de cinco anos.
• Método seguro (1 a cada 1000 mulheres poderão engravidar).
Risco de gravidez ectópica reduzido (cerca de 2 a cada 10.000 mulheres ao ano).
• Reduz dores menstruais.
As desvantagens são semelhantes às do DIU, associando-se aquelas do uso de progestágenos e às alterações menstruais. Índice de falha: 0.1%
É um método contra-indicado em mulheres com mioma uterino, em que o controle de sangramento é mais difícil e também porque os miomas deformam a cavidade uterina e é maior o índice de falha em sua ação anticoncepcional. Histerectomia A histerectomia, cirurgia de remoção do útero, impede a gravidez porque nessa circunstância o ovo não tem onde se desenvolver. Será tema de uma matéria em boletim futuro, devido às fantasias que envolve e à sua interferência na sexualidade. Laqueadura Método de contracepção definitiva da mulher. Sempre tenho um pouco de receio diante de coisas definitivas, acho que é uma fraqueza minha. Porém, já vi pessoas com as mais variadas características se arrependerem de ter realizado a laqueadura tubária, também designada de "ligação das trompas" ou esterilização tubária.
Acho importante que o casal pondere sobre a impossibilidade de gravidez futura, diante de qualquer circunstância, mesmo diante de uma separação, casamento com outra(o) parceira(o) e, num exemplo extremo, no desastre da perda de um filho .
Pode ser realizada durante a cesárea, quando o risco de recanalização das trompas e retorno da fertilidade é um pouquinho maior. É possível também ser executada, fora do ciclo gravídico-puerperal, com a técnica de laparoscopia.
Cirurgias para reversão de laqueadura têm sido evitadas hoje em dia, pelas dificuldades técnicas, dando-se preferência à fertilização in vitro (FIV) em casos de arrependimento. Mas vale lembrar que a FIV não é procedimento simples ou indolor, impondo muitos sacrifícios (e riscos) na vida da mulher e do casal.
As técnicas de laqueadura são várias, e cada ginecologista tem a sua de preferência. As cirurgias objetivam impedir a passagem do óvulo pela trompa, evitando portanto que ele possa ser fertilizado. As técnicas são cada vez mais delicadas, para não interferir na circulação sanguínea dos ovários.
Esse método não interfere com a produção de hormônios ou com a ovulação; apenas os óvulos são reabsorvidos pelo organismo, mas não podem mais se encontrar com os espermatozóides, pela obstrução tubária provocada. Vasectomia Método de contracepção definitiva do homem (ver a matéria do Prof. Dr.Wladimir Alfer Jr, urologista, nesse mesmo boletim). Entretanto, adianto que muitos homens ainda a vêm com receio, tendo fantasias a respeito de sua interferência na sexualidade. Assim, é freqüente observar no consultório que muitos maridos levam meses ou anos entre dizer à mulher que irão se submeter ao procedimento até a concretização do fato.
(leia mais em Vasectomia - Breves de Saúde #3) Abortamento Usado como último recurso, quando da falha do método contraceptivo empregado, ou por negligência na contracepção, ou na vigência da gravidez resultante de estupro.
O abortamento será também tema em boletim futuro, mas adianto que legalmente, até o momento, só é permitido diante do estupro e de risco de vida materno. Envolve questões filosóficas, religiosas, sociais e políticas, muito complexas para serem avaliadas nesse espaço, em que o objetivo maior é a contracepção. Mas prometo que voltarei ao assunto, tentando me aprofundar nessas questões. Voltando à questão: menstruar é preciso? Repito aqui o texto já apresentado no boletim anterior:
Plagiando Shakespeare, menstruar ou não menstruar: mais uma vez a questão!
Alguns colegas têm defendido a posição de que mulheres não precisam menstruar. Entretanto, acredito que existam três aspectos importantes a serem considerados.
1 - Mesmo as menstruações artificiais como as provocadas pelo uso de pílula, refletem uma certa integridade de alguns órgãos e sistemas do organismo. A partir do momento em que suspendemos a menstruação, perdemos um parâmetro importante de normalidade da saúde da mulher.
2 - Os métodos contraceptivos indicados para a suspensão da menstruação não são assim tão eficientes conforme têm sido aclamados: um percentual razoável de mulheres apresenta pequenos sangramentos genitais irregulares, persistentes, por vezes inviabilizando o método, pelo desconforto. Outras mulheres têm exacerbação dos efeitos colaterais da pílula, como retenção hídrica/inchaço, ganho de peso, cefaléia/enxaqueca e outros sintomas, também inviabilizando a sua administração. Aumentar a quantidade de hormônio para ter mais sucesso na suspensão da menstruação seria um retrocesso na afirmação de que se busca reduzir os hormônios à menor quantidade porém, ainda com ação contraceptiva, para minimizar os seus efeitos colaterais.
3 - Para mim, enquanto ginecologista, sei que a falta de menstruação não interfere na vida da mulher, desde que ela esteja saudável, sem doenças. Entretanto, minha experiência profissional me conta que para muitas mulheres existe um aspecto psicológico importante sobre a presença do ciclo menstrual regular, que deve ser respeitado.
Entretanto, nem muito lá, nem muito cá. Existem situações em que é benéfica a suspensão do ciclo menstrual. Por exemplo, na endometriose severa, a paciente em amenorréia (sem menstruar) tem alívio das dores menstruais e possível atrofia dos focos endometrióides, com melhora de seu quadro clínico e de sua qualidade de vida.
Encerrando essa série de três matérias sobre contracepção, farei mais uma consideração que me parece oportuna. A pílula contraceptiva oral está "em julgamento", ou seja, sendo analisada em largas proporções há algumas décadas. Nesse período foi possível estabelecer efeitos colaterais, contra-indicações e desconfortos inúmeros. As outras vias de CH são mais recentes e sempre existe a possibilidade de se descobrir tardiamente outros efeitos colaterais ainda não descritos.
 Mais informações:
Acesse os sites abaixo e discuta com a(o) sua(seu) ginecologista:
www.sbrh.med.br
www.rhamas.org.br
www.nuvaclube.com.br
Dra. Luciana Nobile
E-mail: luciananobile@brevesdesaude.com.br |
