Cálculos urinários/Urolitíase
Prof. Dr. Wladimir Alfer Jr.

Aproximadamente uma em cada 200 pessoas apresenta um cálculo renal por ano. Em torno de 80% destes são expelidos espontaneamente (urinados), enquanto que os outros 20% restantes necessitarão de alguma forma de tratamento. Se o indivíduo tem um cálculo, existe um risco de 50% de recidiva nos 5 a 10 anos subseqüentes.

O sistema urinário

É constituído por dois rins, dois ureteres, bexiga e uretra. Os rins "filtram" e limpam o sangue e produzem a urina formada pelo excesso de água e produtos dissolvidos, não mais necessários ao organismo. Muitos medicamentos são excretados por essa via.

Os ureteres conectam os rins à bexiga, por onde a urina é ativamente transportada, devido a movimento próprio dos ureteres. A urina é armazenada na bexiga e daí expelida para fora pela uretra.

A uretra basicamente não faz diferença para a litíase, porque tem luz muito maior que o ureter. O cálculo raramente irá parar na uretra do homem (nunca em mulher), em homens com LUTS (prostatismo) muito acentuado pode ficar na bexiga, é quando temos os cálculos vesicais. A uretra feminina tem 4 cm, é mais complacente e “sem curvas”; a do homem, cerca de 15 cm, com áreas mais justas em próstata (acima dos 50 anos), curva perineal acentuada (quase 90 graus), e área mais justa também em fossa navicular (junto ao meato).

Por que se formam os cálculos?

A urina contém substâncias químicas ("protetores") que inibem a formação de cálculos, porém estes podem não funcionar bem em todas as pessoas.

Os rins devem manter a quantidade de água necessária ao corpo e ao mesmo tempo remover substâncias não necessárias. Quando há um desequilíbrio no balanço entre líquidos e substâncias sólidas dissolvidas na urina, a mesma fica sobrecarregada, formando-se pequenos cristais, que não se dissolvem. Estes cristais começam a se agregar em camadas para formar um cálculo, que pode crescer por meses ou mesmo anos antes de se tornar um problema.

Fatores de risco

- História familiar de calculose
- Alterações anatômicas do trato urinário
- Baixa ingestão de líquidos
- Imobilização prolongada
- Doenças intestinais, gota (aumento do ácido úrico), alterações renais, tipos de dieta, outros. Um exemplo de combinação “perigosa” de dieta é aquela rica em proteína, sal e a pouca ingestão de líquidos, em pacientes predispostos(as).

Não é possível saber sempre o que causa a formação de cálculos em uma pessoa.

Podem os cálculos urinários causar lesões renais?

Os cálculos podem causar lesões aos rins. Depende basicamente de sua localização e de seu tamanho. Para minimizar este risco é na maioria das vezes importante eliminar os cálculos existentes e tentar prevenir a sua formação.

Cálculos pequenos podem ficar nos rins, desde que não causem obstruções. Diante de cálculos com até 5mm, não indico tratamento algum, pois podem ser eliminados espontaneamente e são de muito difícil tratamento (não se consegue localização adequada no “quebra-pedras” e o trauma que pode decorrer do tratamento é maior que o benefício). Os cálculos podem aumentar de volume e chegar a causar obstruções locais, um cálice pe, ou facilitar a presença de infecções. O cálculo pode ser um “abrigo” para bactérias.

Os sintomas

Se o cálculo é pequeno e está localizado no rim, sem causar obstrução, na maioria das vezes não haverá qualquer sintoma.

Se um cálculo obstrui a passagem de urina para a bexiga, geralmente no ureter, pode ocorrer a cólica renal. Esta é causada pela contração do ureter tentando vencer a obstrução. É uma dor em cólica, que pode ser muito intensa, geralmente localizada na região lombar do lado obstruído. Caracteristicamente não tem uma posição de melhora para a dor, ficando a pessoa "agitada", e pode acompanhar-se de náuseas e vômitos. Se o cálculo estiver localizado já junto da bexiga, os sintomas podem ser semelhantes ao de uma cistite, com desconforto na uretra e vontade de urinar à toda hora. A dor pode atingir tal intensidade que seja necessária a internação para o seu controle.

Tipos de cálculos


Oxalato de cálcio / fosfato de cálcio
70 a 80% dos cálculos são de oxalato de cálcio. Cerca de 40% das pessoas com estes cálculos têm uma alteração em seu metabolismo que causa um acúmulo de cálcio na urina (como hiperabsorção intestinal de cálcio). Algumas drogas como Furosemida (diurético), antiácidos e corticóides podem causar uma sobrecarga de cálcio na urina.

Outros fatores associados com hipercalciúria incluem imobilizações (por exemplo, decorrente de fraturas), excesso de vitaminas A ou D, glândula paratireóide hiperativa, etc.

Estruvita
São os cálculos associados com infecções urinárias. Cerca de 10 a 28% dos cálculos podem estar associados com infecções urinárias por bactérias. São mais freqüentes em mulheres.

Ácido úrico
Cerca de 5 a 13% dos cálculos tem ácido úrico. Aparecem quando existe ácido úrico elevado na urina, freqüentemente presentes em pacientes com gota, uma alteração metabólica associada com níveis elevados de ácido úrico no sangue. Nestas pessoas são freqüentes as artrites agudas. Os cálculos "puros" de ácido úrico têm duas particularidades muito importantes. Eles são radiotransparentes, ou seja, não aparecem em radiografias, porém são detectados no ultra-som e são os únicos cálculos que podem ser dissolvidos com medicação.

Os cálculos de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico podem estar presentes de forma associada.

Cistina
Decorrente de doença hereditária rara, em que há muita cistina na urina. Correspondem de 1 a 3% dos cálculos.

Como são diagnosticados os cálculos

Pessoas com cálculos procuram assistência médica geralmente com quadro de cólica renal ou presença de sangue na urina ou eventualmente pelo achado incidental de um cálculo em exame de rotina, geralmente de ultra-som.

A localização, o tamanho e a repercussão deste cálculo no trato urinário são importantes para o(a) médico(a) estabelecer uma correta estratégia de tratamento.
O cálculo pode estar em qualquer local da via excretora (o caminho que a urina percorre desde a sua formação no rim até a sua eliminação).

Geralmente o exame inicial é o ultra-som, exame pouco invasivo e que pode avaliar bem os rins e as porções finais dos ureteres junta à bexiga. No ultra-som pode ser visto o cálculo propriamente dito ou as alterações decorrentes da presença dele, como dilatações da via excretora, que são sinais indiretos da presença do mesmo.

Eventualmente podem ser necessários exames adicionais para uma localização mais precisa do cálculo. Então, pode-se realizar a urografia excretora ou a tomografia computadorizada. Na urografia excretora é injetada na veia uma substância que é eliminada pelos rins, "desenhando" a via excretora e determinando o local do cálculo. A tomografia computadorizada espiral permite uma reconstrução do trato urinário através de imagens, sem a necessidade do uso de contrastes e tem a vantagem de levar apenas alguns minutos.

Tipos de tratamento

Cerca de 70 a 80% dos cálculos que causam cólicas são eliminados pelo paciente espontaneamente. Portanto, pequenos cálculos que não estejam causando dor e localizados no ureter podem ser "observados" por certo tempo, de modo a permitir a sua eliminação natural.

Tem indicação de tratamento cirúrgico quando:
- Cálculos grandes, sem condições de passar espontaneamente;
- Bloqueio do fluxo de urina por tempo prolongado;
- Associação de infecção urinária de tratamento difícil;
- Presença de lesão renal;
- Aumento progressivo de tamanho do cálculo.

Tratamentos cirúrgicos utilizados


Hoje a cirurgia aberta, tradicional, com abertura grande da parede abdominal ou lombar, para a retirada do cálculo, é praticamente desnecessária no tratamento dos cálculos. Geralmente emprega-se um dos métodos abaixo.

Litotripsia extracorpórea (LECO):
Utilizada desde a década de 1980, é o método mais empregado atualmente. Consiste na aplicação de ondas de choque geradas em meio líquido e transmitidas para dentro do organismo sem invadi-lo. Estas ondas são geradas fora do corpo do(a) paciente e direcionadas ao cálculo pelo uso de radiografias ou ultra-som. O cálculo é fragmentado e expelido com a urina na forma de areia ou pequenos fragmentos em 80% dos casos.

Nefrolitotomia percutânea: Indicada geralmente quando o cálculo é muito grande ou em uma localização que não permita o uso efetivo da LECO. Neste procedimento a(o) cirurgiã(o), através de uma pequena incisão de 1 cm nas costas, cria um caminho direto ao rim. Usando então um instrumento chamado nefroscópio, é possível a visualização e a retirada do cálculo. Geralmente é necessário o uso de uma sonda por um ou dois dias neste trajeto. Ela permite minimizar o sangramento (por tamponamento), estabelece mais uma via de drenagem além do ureter, facilitando a saída dos coágulos, que às vezes podem obstruir a drenagem de urina. Uma vantagem deste procedimento sobre a LECO consiste na remoção pela(o) cirurgiã(o) do cálculo e de seus fragmentos em vez de esperar pela sua eliminação espontânea, visto que cerca de 30% dos pacientes tem cólicas para eliminar os fragmentos e às vezes é necessário um segundo procedimento para sua retirada, quando da litotripsia.

Retirada endoscópica: Utilizada na retirada de cálculos em ureter, quando já próximos da bexiga. Não é realizada nenhuma incisão. Consiste na passagem de instrumento fino, o ureteroscópio, no ureter através da bexiga. Por visão direta o cálculo é retirado. Um pequeno cateter (tubo) pode ser deixado no ureter por alguns dias para sua cicatrização e evitar a presença de dores. Normalmente o(a) paciente tem alta em 1 dia. A vantagem é novamente a retirada do cálculo no ato pela(o) cirurgiã(o).

Na nefrolitotomia percutânea e na retirada endoscópica é possível o uso de alguma forma de energia (ultra-sônica, eletro-hidráulica ou laser) para fragmentar o cálculo e facilitar a sua remoção.

Métodos de tratamento

     Cálculo renal:
              - LECO
              - Nefrolitotomia percutânea
              - Cirurgia aberta

     Cálculo ureteral:

              - LECO
              - Retirada endoscópica
              - Cirurgia aberta

     Cálculo vesical:

              - LECO
              - Retirada endoscópica
              - Cirurgia aberta

O que fazer para previnir os cálculos renais?

Beber líquidos
A medida mais importante e também muito simples consiste no hábito de beber líquidos, principalmente água. Todas as pessoas que já tiveram cálculo urinário, devem beber entre 7 e 12 copos grandes de líquido no decorrer do dia, preferencialmente de água. A ingestão deve ser distribuída ao longo de todo o dia, inclusive à noite, se acordar.

Desta maneira a urina não fica concentrada e a formação de cristais diminui. Uma boa maneira de julgar se a ingestão de líquidos está suficiente é observar a cor da urina. Se a mesma estiver mais escura, portanto mais concentrada, beba mais. Quanto mais clara estiver, melhor. Beber bastante líquido diminui também o risco de infecções urinárias. Isso vale, obviamente, para os indivíduos que não tenham restrição médica à ingestão de líquidos.

Tentar determinar a causa
Existe uma série de exames, determinado de "perfil metabólico para calculose", que tenta definir a causa da formação dos cálculos. Dependendo destes resultados, pode-se ter algumas orientações.

Pessoas com cálculos de oxalato de cálcio ou de ácido úrico podem ser orientados no sentido de menor ingestão de sal e proteínas. Eventualmente podem se beneficiar de uma dieta com pouco cálcio. Entretanto, nem todos se beneficiam de uma dieta pobre em cálcio; ao contrário, pacientes com altos níveis de oxalato na urina podem ser prejudicados.
Diuréticos como a hidroclortiazida podem diminuir a excreção renal de cálcio. Citrato de potássio pode proteger e ajudar a "remover" o cálcio urinário.

Pacientes com ácido úrico elevado se beneficiam de seu controle com Alopurinol, uma droga que reduz seus níveis, diminuindo inclusive o risco de formar cálculos de cálcio.

Trabalhos recentes mostram que: Limitar a ingestão de cálcio pode PIORAR o quadro de calculose renal. A limitação de cálcio é restrita a erros metabólicos específicos, como hiperabsorção intestinal (síndrome bastante rara) ou hipercalciúria (também raro). Mulheres com osteopenia e/ou osteoporose podem e devem tomar o seu cálcio.

Medicina "popular"

Existem no mercado e são de conhecimento popular, algumas "medicações e tratamentos" para cálculos. Conforme citei, a grande maioria (80%) dos cálculos são eliminados naturalmente, independente de qualquer tratamento instituído, gerando portanto a falsa impressão de que o "medicamento popular" seja eficaz.

Conclusão

Todos as formas de tratamento têm suas vantagens e desvantagens. A decisão depende de vários fatores como localização, tamanho, anatomia, presença de infecção, história médica. O(a) paciente deve entender os métodos de tratamento, a prevenção e participar da decisão ativamente com seu(sua) médico(a).

Prof. Dr. Wladimir Alfer Jr.
(Crm 35583)
Doutor em Urologia pela FMUSP, Research-fellow em Urologia pela Harvard Medical School

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wladalfer@hotmail.com

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