Contracepção: um problema ou uma solução? Parte II
Pílulas
Dra. Luciana Nobile

O exercício da sexualidade em idade fértil seria muito mais divertido se tivéssemos um botão ou interruptor de liga-desliga da “função contracepção”, à semelhança daqueles que aparecem em bonecas(os) com pilhas, que fazem coisas, tais como falar, andar, etc. Ao fazer sexo heterossexual exclusivamente pelo prazer e em idade fértil, ligaríamos a tomada na função “contracepção/ligado”, sem riscos de gravidez e, ao contrário, quando gestação fosse o resultado desejado, deslocaríamos o interruptor para “contracepção/desligado”.

Infelizmente, não existe esse método contraceptivo, também chamado de anticoncepcional, de minha fantasia, de modo que devemos encarar, pelo menos enquanto férteis, a problemática de evitar gestações indesejadas. É uma tarefa idealmente assumida pelo casal, mas por vezes, é responsabilidade exclusiva da mulher, principalmente nos relacionamentos esporádicos.

Neste texto abordarei exclusivamente a contracepção hormonal oral, ou seja, aquela que se vale da administração por boca de hormônios para a ação contraceptiva. Tenho consciência de que essa forma, apesar de ser a que menos falha, não é ainda a ideal para a saúde da mulher e que muitas fazem uso desse recurso contrariadas, mas provavelmente ainda é a mais utilizada em nosso meio.

Desde o seu início, na década de sessenta, houve várias modificações quanto às quantidades, tipos e vias de administração desses hormônios, objetivando aprimorar a sua eficácia, comodidade e reduzir os seus efeitos colaterais.

Entretanto, como qualquer outra medicação, não é isenta de riscos e contra-indicações. O que precisamos é ponderar custo-benefício, como outros procedimentos em medicina e também iremos tratar desse aspecto no decorrer da discussão. Isso significa que idealmente, toda mulher deve ser avaliada do ponto de vista clínico e ginecológico antes da introdução da pílula e não administrá-la como auto-medicação.

Vias de administração dos hormônios

Os hormônios têm diferentes vias de administração para a sua ação anticoncepcional. Conforme acabo de dizer, nesse boletim vou discorrer exclusivamente sobre os tomados por boca e os demais métodos aqui expostos serão discutidos na terceira parte do tema “Contracepção - Parte III”, no Breves de Saúde # 3, assim como os métodos contraceptivos definitivos.

1 - Por boca - Pílula anticoncepcional ou simplesmente, pílula. São
pílulas de ingestão por boca (oral), apresentadas em embalagens com cartelas de 21, 24, 28 ou 35 comprimidos, dependendo de sua composição.

2 – Ainda na categoria da anticoncepção oral, entra a anticoncepção de emergência, também designada de “pílula do dia seguinte”.

3 - Injeções intra-musculares, mensais ou trimestrais – constituídas da associação de estrogênio e progestagênio, ou exclusivamente de progestagênio

4 - Adesivos transdérmicos, de estrogênio e progestagênio

5 - Anéis vaginais, de estrogênio e progestagênio 6 - Implantes sub-dérmicos, de progestagênio exclusivo 7 - DIU (dispositivo intra-uterino) com hormônio progestágeno

Hormônios utilizados

Os hormônios empregados são os estrogênios e os progestagênios (ou progestágenos), hormônios femininos, em associação, ou somente os progestagênios.

As associações em geral utilizam dois tipos de estrogênios sintéticos, junto com cerca de uns dez tipos diferentes de progestagênios, também sintéticos, em doses variadas, configurando dezenas de diferentes tipos de pílulas e as outras vias de administração. Por outro lado, uma mesma composição tem inúmeros nomes, produzidos pelos diferentes laboratórios, cada um com alguma novidade na embalagem ou no preço. Isso eleva a quantidade de pílulas à casa das centenas. Às vezes me pergunto se isso é algum teste de mau gosto à memória de quem as prescreve.

De qualquer maneira, essa miscelânea tem um aspecto positivo: permite a possibilidade de uma escolha individualizada para cada paciente, do tipo de pílula que lhe seja mais adequado, quanto às características da composição hormonal e mesmo quanto ao custo, conforme avaliação médica concomitante.

Os progestagênios mais utilizados são: gestodeno, desogestrel, levonorgestrel, medroxiprogesterona, norgestrel, noretisterona, lenetrenol, etonogestrel, acetato de ciproterona e drospirenone.

Esse último é dos mais recentes e tem a característica de possuir uma certa ação diurética. Não é raro a paciente referir que “engordou” com o uso da pílula, quando na realidade ocorreu aumento de peso por edema (retenção de água). Essas pacientes de beneficiam com esse tipo de pílula.

Pílulas

Liberação sexual
As primeiras pílulas foram introduzidas na vida diária há cerca de quarenta anos e tiveram um importante papel na emancipação sexual feminina. Fazer sexo exclusivamente pelo prazer, sem medo de gravidez, passou a ser uma realidade na vida da mulher. Inicialmente continham uma combinação de estrogênio e progestagênio em doses elevadas, que foram sendo gradualmente reduzidas, com a mesma eficácia contraceptiva.

Quantidade de hormônio
Hoje existem as pílulas de baixa dosagem e as mini-pílulas (ou de ultrabaixa dose, com redução de 25% na quantidade de estrogênio e de 20% na de progestagênio).
Em geral as cartelas contêm 21 comprimidos, para serem tomados diariamente, fazendo-se intervalo de sete dias entre as cartelas. Alguns fabricantes colocam 7 comprimidos sem medicação no que seria esse intervalo, para a paciente manter o hábito de tomar o comprimido diariamente, sem interrupção, o que talvez evite o esquecimento da tomada. As mini-pílulas têm 24 comprimidos e o intervalo entre as cartelas deve ser de apenas 4 dias. Também na mini-pílula existe aquela com 28 comprimidos na cartela, em que 4 deles não contém hormônio em sua composição.

Como tomar
Deve-se manter um horário regular de tomada, para preservar a eficácia contraceptiva e evitar as perdas irregulares de sangue.

A verdade é que as pílulas iniciais continham tanto hormônio que se a paciente tomasse em dias alternados, ainda assim quase não corria risco de engravidar. Entretanto, com a redução das doses de hormônios, nas pílulas atuais, esquecer de tomar por mais de 12 horas pode significar falha do método, que bem utilizado tem risco mínimo de gravidez.

As pílulas foram diminuindo a quantidade hormonal para o mínimo possível ainda com ação contraceptiva, para tentar minimizar os seus efeitos colaterais ou indesejáveis.

Existem ainda as pílulas que contém exclusivamente progestagênios em sua composição, de uso contínuo, sem interrupção, especialmente indicadas no aleitamento, por não reduzir a produção de leite. Sua eficácia não é tão boa, mas à sua ação contraceptiva associa-se o próprio aleitamento, que quando regular reduz a possibilidade de ocorrer ovulação.

Sangramento fora de hora
Algumas mulheres, no decorrer do uso de pílula, podem apresentar spotting ou metrorragia, perda se sangue fora do período esperado e outras têm suspensão da menstruação. Nessas circunstâncias, deve-se proceder investigação clínica adequada para excluir a possibilidade de ocorrência de distúrbios da coagulação, alterações hormonais e doenças clínicas outras. Diante de situação normal de saúde, pode-se optar pela mudança de método anticoncepcional ou então por outro tipo de pílula. Entretanto, o mais freqüente é que o spotting ocorra nos três primeiros ciclos da pílula e ceda espontaneamente.

Mecanismo de ação da pílula
O corpo humano tem inúmeras glândulas produtoras de hormônios, que regulam o seu funcionamento. Dentro do cérebro existe uma glândula chamada hipófise que, entre outros hormônios, secreta o LH (hormônio luteinizante) e o FSH (hormônio folículo estimulante), que são as siglas em inglês para luteinizing hormone e follicle-stimulating hormone, respectivamente.

Como diz o próprio nome, o FSH estimula a produção e o amadurecimento de um único folículo no ovário, mensalmente, que precisará da ação do LH para amadurecer e ficar pronto para a fecundação. O óvulo liberado é captado pelas fimbrías (extremidade externa da trompa) e vai ser fecundado no interior da trompa (tuba) uterina.
Simplificando, a ovulação é decorrente do pico de produção de LH e FSH que ocorre no meio do ciclo menstrual.

Um dos principais mecanismos de ação como anticoncepcional da pílula combinada (estrogênio + progestagênio) é atuar inibindo justamente esse pico de secreção hormonal, impedindo portanto a ovulação. Esse mecanismo não é tão eficiente nas pílulas que só contêm progestágenos em sua composição.

Paralelamente, os hormônios da pílula têm uma segunda atividade anticoncepcional: atua sobre o muco endocervical, por onde os espermatozóides ascendem à cavidade uterina, tornando-o mais espesso e dificultando ou impedindo esse fluxo dos espermatozóides à trompa uterina.

Um terceiro mecanismo de ação da pílula é interferir no endométrio, aquela camada que reveste a cavidade uterina por dentro, dificultando que o ovo (óvulo fecundado) ali vá se nidar (fazer o ninho) ou implantar, quando por algum motivo tenha escapado uma ovulação e o óvulo tenha sido fecundado. Portanto, a pílula teria três mecanismos de ação para atuar como anticoncepcional. (ver desenho ilustrativo de útero e trompa, com as fímbrias abraçando o ovário, retirado do livro “Sexualidade na maturidade”, ed.Brasiliense)


 

Vantagens da pílula

- Altamente eficaz como método contraceptivo – dá tranqüilidade para a prática sexual, sem ter o fantasma da gravidez quando indesejada. Nesse sentido, é favorável à libido. O risco de gravidez, quando adequadamente utilizada, é de cerca de 0,1%.

- Reduz a cólica menstrual – esse efeito começa a ser sentido já na menstruação após a primeira cartela de pílula, mas vai sendo mais eficiente com o passar do tempo. É possível que melhore mesmo as cólicas produzidas pela endometriose (doença ginecológica que será tema de outro boletim).

- Reduz o fluxo menstrual – com isso, diminui a prevalência de anemias ferroprivas, ou seja, por carência de ferro, em geral provocadas por menstruações muito exuberantes.

- Regulariza ciclos menstruais atrapalhados, curtos, longos ou irregulares, desde que tenham sido adequadamente analisados. Os dois últimos itens são aspectos favoráveis ao exercício da sexualidade.

- Controle e tratamento da síndrome dos ovários policísticos.

- Reduz a prevalência de cistos ovarianos “funcionais”, benignos, mas que podem torcer ou romper, precipitando indicações de cirurgia.

- Reduz o número de gestações ectópicas/tubárias.

- Reduz a incidência de câncer de útero, ovário e, talvez, de intestino.

- Melhora a pele, reduzindo a quantidade de pêlos, a oleosidade e a acne, popularmente conhecida como espinhas. As pílulas com acetato de ciproterona têm ação anti-androgênica própria, agindo mais rápido contra a acne. Porém, todas as pílulas, depois de pouco tempo de uso, bloqueiam a produção de hormônios androgênicos/masculinos (virilizantes) dos ovários, tendo portanto ação semelhante.

Infelizmente, “nem só de vantagens vive a pílula”. Ela pode exibir também efeitos indesejáveis ou de risco para a saúde da mulher.

Desvantagens, riscos e contra-indicações da pílula

- Sangramento genital irregular, que não tenha sido analisado. Quando houver atraso menstrual deve-se ter certeza de que não exista gravidez, tópica (dentro do útero) ou ectópica (tubária).

- Doenças tromboembólicas, como trombose ou flebite nas pernas, infarto do miocárdio, derrame e/ou isquemia cerebral e embolia pulmonar – mulheres que já tenham tido essas doenças ou que sejam consideradas de risco para elas, NÃO devem tomar pílula. São de risco, por exemplo, as mulheres com mais de 35 anos que fumam, as com hipertensão arterial, obesidade, alterações importantes do colesterol ou com diabete.

- Doenças hepáticas, insuficiência hepática: contra-indicação absoluta para o uso de pílula, pois os hormônios são metabolizados (“digeridos”) no fígado.

- Câncer atual ou prévio que possa estar relacionado com os hormônios: de mama e do endométrio – contra-indicação absoluta ao uso da pílula.

- Aumenta o risco de colelitíase (cálculos na vesícula biliar).

- Algumas mulheres podem ter hipertensão arterial durante o uso da pílula, o que indica a sua suspensão, quando então a pressão em geral volta ao normal. Parece que essas pacientes também tendem à hipertensão durante a gravidez.

- Deve-se suspender também a pílula quando do aparecimento e/ou piora de enxaqueca.

- Alguns antibióticos podem reduzir a eficácia da pílula: associar outro método quando fizer uso de ampicilina, vibramicina ou rifampicina.

- Medicamentos usados no tratamento da epilepsia (anticonvulsivantes) interferem com o uso da pílula e, por outro lado, têm a sua ação prejudicada pela pílula.

- Num percentual menor que 3%, as pílulas podem provocar sintomas de gastrite, aumento de varizes, alteração do peso, interferência na libido, inchaço, manchas faciais, etc. Nessas circunstâncias é conveniente considerar a possibilidade do uso de uma composição hormonal diferente ou outra modalidade de contracepção.

- A pílula não faz prevenção de DST (doenças sexualmente transmissíveis). Portanto, não dispensa o uso do preservativo, masculino ou feminino, em TODAS as relações sexuais.

- Tem sido relacionado um aumento da incidência de infecções por HPV: estariam as mulheres negligenciando o preservativo ou por alteração direta na imunidade local?

- Não se sabe sobre a ação da pílula sobre o aumento da incidência do câncer de mama.

- Conforme vimos em “vantagens”, a pílula reduz a secreção ovariana de hormônios androgênicos/masculinos e isso talvez interfira negativamente com a libido de algumas mulheres.

Nos últimos anos, outra questão tem sido tema de discussões na mídia, quando do uso da contracepção:

Plagiando Sheakspeare, menstruar ou não menstruar: eis a questão!

Alguns colegas têm defendido a posição de que mulheres não precisam menstruar.
Entretanto, acredito que existam três aspectos importantes a serem considerados.

1 - mesmo as menstruações artificiais como as provocadas pelo uso de pílula, refletem uma certa integridade de alguns órgãos e sistemas do organismo. A partir do momento em que suspendemos a menstruação, perdemos um parâmetro importante de normalidade da saúde da mulher.

2 – os métodos contraceptivos indicados para a suspensão da menstruação não são assim tão eficientes conforme têm sido aclamados: um percentual razoável de mulheres apresenta pequenos sangramentos genitais irregulares, persistentes, por vezes inviabilizando o método, pelo desconforto. Outras mulheres têm exacerbação dos efeitos colaterais da pílula, como retenção hídrica/inchaço, cefaléia/enxaqueca e outros sintomas, também inviabilizando a sua administração. Aumentar a quantidade de hormônio para ter mais sucesso na suspensão da menstruação seria um retrocesso na afirmação de que se busca reduzir os hormônios à menor quantidade porém, ainda com ação contraceptiva, para minimizar os seus efeitos colaterais.

3 – para mim, enquanto ginecologista, sei que a falta de menstruação não interfere na vida da mulher, desde que ela esteja saudável, sem doenças. Entretanto, minha experiência profissional me conta que para muitas mulheres existe um aspecto psicológico importante sobre a presença do ciclo menstrual regular, que deve ser respeitado.

Às vezes, diante do pronunciamento de alguns colegas sobre a suspensão da menstruação, eu ainda me espanto diante da falta de questionamento e sensibilidade sobre a questão de que quem vai tomar hormônios sintéticos, com efeitos colaterais em potencial, é a mulher.

É como se tivéssemos que estar disponíveis para o sexo 30 dias/mês, para satisfazer o macho, independente da discussão de como anda a nossa libido ou disposição. Mas voilà, acho que ainda faz parte do ranço do machismo que reinou durante muito tempo.

Conforme dissemos antes, a pílula, por sua ação antiandrogênica, inibindo a produção dos hormônios ovarianos masculinos, tem seu aspecto positivo de melhorar a pele. Entretanto, justamente por esse tipo de resposta hormonal, teoricamente a pílula pode reduzir a libido ou o apetite sexual da mulher, à semelhança do que é descrito na terapêutica de reposição hormonal na menopausa. Entretanto, nem muito lá, nem muito cá. Existem situações em que é interessante suspender o ciclo menstrual. Por exemplo, na endometriose severa, a paciente em amenorréia (sem menstruar) tem alívio das dores menstruais e possível atrofia dos focos endometrióides, com melhora de seu quadro clínico e de sua qualidade de vida.

Pílula do dia seguinte e contracepção de emergência

A contracepção de emergência é o uso de hormônios (estrogênios e progestagênios, ou só esses últimos) após a relação sexual desprotegida. Por exemplo, quando ocorre acidente com o preservativo, que pode romper ou ficar dentro da vagina, quando a penetração ocorreu sem que a mulher estivesse fazendo contracepção efetiva, ou em casos de violência sexual. Quanto mais precoce a sua introdução, maior será a sua eficácia terapêutica. O ideal é que seja tomada até 12 horas após a relação desprotegida, mas pode funcionar, com menor eficiência, até 72 horas após.

Inicialmente usava-se prescrever uma quantidade elevada de estrogênio com progestagênio, com mais efeitos colaterais e menor eficácia que os novos medicamentos que contêm exclusivamente progestágenos. Eles vêm em embalagens com dois comprimidos: toma-se o primeiro assim que possível e o segundo, 12 horas após.

É possível que esse método impeça ou atrase a ovulação e, quando ocorre a fecundação, talvez não permita a implantação do ovo na parede uterina. A menstruação, após o uso da contracepção de emergência, ocorrerá na data prevista, podendo adiantar ou atrasar uns três dias. Ou seja, a mulher não deve se precipitar, tomando mais remédios quando a menstruação não tiver descido após dois ou três dias: isso aumenta o risco de engravidar. A falha do método é de cerca de 2%.

No próximo número do Boletim Breves de Saúde continuaremos então com o tema contracepção, apresentando o adesivo transdérmico, o anel vaginal, as injeções intra-musculares, o implante sub-dérmico, o DIU com hormônio e a contracepção definitiva (laqueadura e histerectomia) e o abortamento. Apontarei as vantagens e desvantagens de cada método e as minhas preferências. Até lá!

Leitura complementar

Edição #01 - CONTRACEPÇÃO: UM PROBLEMA OU UMA SOLUÇÃO? Parte I, em que descrevo abstinência, coito interrompido, tabelinha, preservativos masculino e feminino, espermicida, diafragma e DIU.

http://www.rhamas.org.br

http://www.sbrh.med.br



Dra. Luciana Nobile
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